Inschrijfformulier nieuwe contribuanten

Om onze dienstverlening zoveel mogelijk op maat te maken en u zo passend mogelijk te informeren ontvangen wij graag enkele gegevens.

Voor zover van toepassing, geef onderaan dit formulier alle kinderen in uw gezin aan. Als u zich zelf inschrijft voor uw zieke kind dan dit graag invullen.

Bij ’MIJN AA-PNH’ (rechterkant) kunt u inloggen en uw gegevens inzien en wijzigingen (na inschrijving).

De Stichting AA & PNH Contactgroep waardeert uw steun enorm.

Inschrijfformulier Stichting AA & PNH Contactgroep
Naam
Aanhef *
Initialen (punt er achter) *
Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Naam partner
Contact
E-mail
Email 2
Telefoon
Mobiel
Thuisadres
Adres *
Huisnummer *
Toevoeging
Postcode *
Plaats *
Land (alleen invullen als geen Nederland is)
Overig
Geboortedatum
Opmerkingen
Lid
Login (vrij in te vullen) *
Wachtwoord *
Herhaal wachtwoord *
IBAN (graag invullen) *
Alt.rek.houder SDD
Extra vrijwillige bijdrage
Overig
Belangstelling voor: *
Wie heeft u geattendeerd op onze website? *
Naam familie-vrienden
Toestemming
Incasso
Email en telefoon
Nieuwsbrief
Kinderen
Ja ik wil direct kinderen aanmelden (maximaal 4)
Verificatie
Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een verificatie voor dit formulier. Om het formulier te verzenden moet u de afgebeelde code invullen. De code is niet hoofdlettergevoelig; u kunt hierbij ook kleine letters invullen.
velden gemarkeerd met een '*' zijn verplicht
Welkom bezoeker
Wachtwoord vergeten?